Dra. Camila Palma Portaro
Odontóloga (COEC 4781), Odontopediatra exclusiva, Sub-especialidad en Odontología en Bebés y pacientes con necesidades especiales.
Profesora Titular del Master de Odontopediatría, Universidad de Barcelona.
Odontopediatra en práctica privada y en Salud Pública (EAP Sardenya).
Participante y conferencista en múltiples congresos nacionales e internacionales de Odontopediatría, Prevención y Salud Bucal.
Autora de artículos en revistas especializadas nacionales e internacionales, especialmente en el área de prevención de caries, salud bucal en la infancia y atención de niños con necesidades especiales.
Creadora del blog http://masterodontopediatria.blgospot.com/ para odontopediatras y de la web informativa para padres http://www.odontologiaparabebes.com/
RESUM
Fonament.
Actualment, la càries en la infància és una malaltia infecciosa freqüent i amb greus conseqüències per a la salut general dels infants. Els estudis epidemiològics en preescolars espanyols indiquen que gairebé un 40% dels infants de 5 anys ja presenten càries.
Objectiu.
Justificar la instauració de mesures preventives precoces, capaces de controlar l'aparició o, en el seu defecte, la progressió de la càries en la primera infància.
Mètode.
Àmplia revisió bibliogràfica de la realitat de la salut oral en nadons i infants, i dels programes assistencials d'odontologia a Espanya i altres països del món. Així mateix ,es descriuen els factors de risc de càries en la infància, com també les accions educatives i preventives per afrontar aquesta malaltia.
Conclusions.
El concepte d'odontologia en infants menors de 3 anys, encara inexistent a Europa però efectiu des de fa diverses dècades en altres països del món, es presenta com a alternativa excel·lent, d'aplicació senzilla i bona efectivitat, ja que pot reduir dràsticament la prevalença de càries en preescolars espanyols. D'aquesta manera, l'atenció odontològica abastarà més persones i serà econòmicament més viable per la disminució dels aspectes quantitatius i qualitatius que la càries dental representa avui dia.
Atès que la majoria de nadons estan exposats a cures mèdiques, però no odontològiques, els pediatres i altres professionals de l'àrea de la salut tenen un paper important en l'ajuda als infants i les seves famílies a l'hora d'accedir a cures dentals el primer any de vida.
Introducció
La càries és una malaltia infecciosa crònica. La seva freqüència supera les dues malalties que actualment lideren la patologia pediàtrica: cinc vegades més freqüent que l'asma i set més que la rinitis al·lèrgica .Tot i així, és una malaltia potencialment prevenible si es coneixen les mesures per evitar-la. La càries precoç en la infància (early childhood caries) és un problema seriós i pot tenir greus repercussions en la salut general del nen, com ara dolor intens, hospitalitzacions i visites d'urgència , disminució en el desenvolupament físic i en la capacitat d'aprenentatge , disminució en la qualitat de vida en relació amb la salut oral , i un elevat cost de tractament
A més de les conseqüències econòmiques, físiques, psicològiques i emocionals del tractament de la càries en edats tan primerenques, l'associació entre patologia de càries en la dentició decídua i la dentició permanent ha estat descrita àmpliament .Si tenim present que les dents primàries erupcionen al voltant dels 6 mesos d'edat i que l'atenció odontològica d'un nen normalment comença com a molt aviat als 3 anys d'edat, crida l'atenció el fet que durant dos anys i mig hi hagi dents a la boca, però no cobertura. A més a més, aquest moment és el de més susceptibilitat a la càries, ja que l'esmalt de les dents primàries acabades d'erupcionar és més permeable a l'atac àcid i més susceptible a la desmineralització .
Per totes aquestes raons, es veu justificada la instauració de mesures preventives precoces, capaces de controlar l'aparició, o en el seu defecte, la progressió de la càries en la primera infància.Diversos estudis indiquen que durant el primer any de vida la prevalença de la càries és propera a zero i la possibilitat de prevenció de la malaltia, molt alta. Si l'atenció odontològica comença a partir dels 12 mesos d'edat, la possibilitat de prevenció de la càries cau al 71,5% i, després dels 2 anys d'edat, al 51,9% . És a la població lliure de càries que és possible aplicar programes d'educació per la salut, treballant en els factors de risc per evitar l'aparició de la malaltia .Per això, creiem que el concepte d'odontologia per a nadons (durant el primer any d'edat), encara inexistent a Europa però efectiu ja fa dècades a altres països del món , es presenta com una alternativa excel·lent, d'aplicació simple i bona efectivitat, ja que pot reduir dràsticament la prevalença de la càries en infants, a més de ser econòmicament viable.
Com a odontopediatres, pensem que la instauració d'una actuació precoç ha d'estar pensada per evitar una necessitat futura i que prevenir la càries en dentició temporal és una excel·lent mesura per prevenir la càries en la dentició permanent. No obstant això, estem convençuts que només aconseguirem el nostre objectiu gràcies al suport dels pediatres, atès el rellevant paper que tenen en les recomanacions preventives dentals i a l'hora d'aconsellar una primera visita el dentista.
Realitat de la salut oral en preescolars a Espanya
La càries en dentició temporal, a diferència del que passa en la permanent, no ha disminuït en diferents països europeus. Estudis epidemiològics en preescolars a Espanya indiquen que, independentment de la comunitat autònoma, gairebé el 20% dels infants espanyols de 3 anys i el 40% dels de 5 anys ja presenten múltiples càries. És important dir que els índexs de càries a la majoria de països es multiplica fins a 2,5 vegades quan es passa dels 3 als 5 anys .
Els resultats de l'enquesta sobre hàbits de salut oral i visites als dentistes posen de manifest que només el 27% dels preescolars de 3 anys i el 30% dels de 4 anys han visitat el dentista alguna vegada en la seva vida . Aquestes xifres contrasten amb les recomanacions de l'Acadèmia Americana de Pediatria i d´Odontopediatria, que insisteixen en la importància d'una primera consulta sistemàtica a l'odontopediatre abans que el nadó faci l'any de vida .
Programes assistencials de salut bucodental en preescolars a Espanya
Els programes assistencials existents en les diferents comunitats autònomes inicien les activitats als 6 o 7 anys d'edat. Cal destacar que en tots els casos exclouen expressament les prestacions assistencials(excepte extraccions) en dentició temporal, incloenthi el Pla d'assistència bucodental gratuït proposat pel govern per a finals del 2008 .Si gairebé el 40% dels infants espanyols de 5 anys tenen càries, l'enfocament assistencial, tot i que comença tan aviat, ja resulta ser curatiu i no preventiu. La majoria d'experts coincideixen a dir que, en relació amb els programes preventius dirigits a preescolars,independentment de la comunitat autònoma, les iniciatives fins ara són pobres en el conjunt d'Espanya .
Si, com hem dit abans, la relació entre càries en dentició primària i permanent ha estat clarament definida,qualsevol actuació precoç encaminada a prevenir la càries en dentició temporal es convertirà en una mesura eficient de prevenció de càries en dentició permanent en edats futures .
Programes assistencials de salut bucodental en preescolars d'altres països
Fa més de 25 anys, Walter et al. (Londrina, Brasil) van crear un programa pilot d'atenció odontològica en el primer any de vida i van aconseguir reduir la prevalença de la càries en el 93,5% en pacients de 0 a 3 anys . Posteriorment, altres programes d'arreu del món han demostrat que l'atenció feta el primer any de vida redueix dràsticament la prevalença de la càries en la infantesa.
Actualment, als Estats Units hi ha múltiples programes enfocats a reduir la càries precoç de la infantesa , que inclouen els aspectes següents: educació familiar en salut oral, exàmens orals des dels 6 mesos d'edat, visites a domicili de promotors de salut, capacitació de professionals sanitaris (especialment pediatres) i aplicació de vernissos de fluor.
Tot i les diferents formes d'enfocar aquest problema, tots els programes coincideixen a afirmar que un sistema preventiu efectiu s'ha de basar en el risc individual del nadó de presentar càries, abans que es presenti la malaltia. Mitjançant una anàlisi minuciosa del risc, es crea l'estratègia que cal seguir . Si el pacient é un risc baix de càries, les necessitats són educatives; si el pacient té un risc alt de càries, a més de les accions dites, s'inclouran tractaments preventius.
Factors de risc de càries en la primera infància
El tractament de l'infant des de la filosofia del risc es troba dins el concepte de tractament integral, en què els aspectes educatius, preventius i curatius es basen primer de tot a eliminar els factors de risc, augmentar tant la resistència a l'hoste com la de les dents, i finalment, controlar els problemes que puguin aparèixer.
Entre els factors de risc de càries en la primera infància cal destacar els següents :
– Estat socioeconòmic dels pares. Molts estudis associen una baixa educació dels pares amb una probabilitat més alta de desenvolupament de càries dels seus fills
– Colonització bacteriana precoç. La colonització de la boca dels nadons per estreptococs mutants s'ha relacionat amb la presència de càries en la infància . Aquesta colonització està altament associada amb la conducta de la mare : hàbits alimentaris, compartir culleres, petons a la boca, etc.La colonització pot passar tan aviat com als 6 mesos d'edat, i abans del 14 mesos un 20% dels nadons ja tenen estreptococs mutants a la boca, percentatge que augmenta amb l'edat .
– Alt consum de sucres. Els hàbits dietètics en la primera infància són importants, no només per la possibilitat de produir càries, sinó perquè són la base dels hàbits alimentaris posteriors. Està àmpliament comprovat que el consum elevat de sucres (ja sigui en forma sòlida o amb begudes) és un important indicador del risc de càries en la infància . Els aliments rics en sucre freqüentment s'introdueixen els primers mesos després del naixement i s'han relacionat amb una colonització més alta per estreptococs mutants .
– Alimentació nocturna. Molts estudis han descrit l'associació entre l'ús del biberó nocturn (o el consum d'altres begudes ensucrades) i càries .Així mateix, l'hàbit del biberó nocturn s'ha associat a una pitjor conducta en el moment de dur a terme la higiene bucal i a uns nivells de neteja oral pobra .
– Higiene oral insuficient. La falta d'higiene oral és un dels factors més decisius per a l'aparició de càries. Diferents estudis demostren que la presència de placa bacteriana visible entre incisius superiors té una alta correlació amb la prevalença de càries i el nivell d'estreptococs mutants a la saliva .A causa de la presència de molt factors que es relacionen amb la càries en la primera infància, es recomana unànimement que la implantació de mesures educatives i preventives es dugui a terme al més aviat possible, per poder prevenir l'aparició de la malaltia .
Accions educatives
Després d'identificar el risc de càries, s'inicia el treball amb els pares, per mitjà d'accions educatives col·lectives i individuals on s'aborden un seguit de temes, com el consum abusiu de sucres, el control de l'alimentació nocturna després de l'erupció de la primera dent, els beneficis de la lactància materna i el fluor a nivell local. De la mateixa manera, també s'orienta els pares en la neteja bucal des de l'erupció de la primera dent.
De manera ideal, l'acció educativa ha d'anar dirigida a mares gestants, ja que és superior la seva acceptació de mesures de salut enfocades a evitar problemes futurs en els seus nadons. A la informació prenatal s'ha d'incloure el temari de puericultura, la importància de la salut oral, les cures dentals diàries per al futur nadó i guies d'alimentació sana, fent èmfasi en els factors de risc de càries i les visites al dentista des del primer any de vida .La interacció entre pares i professionals delimita les responsabilitats de cadascú, aclarint que l'objectiu de l'eliminació dels factors de risc no depèn només del fet que el nadó estigui assistint a una clínica especialitzada, sinó que és una acció conjunta, ja que l'èxit del tractament es basa en la coparticipació dels responsables de l'infant .
Anys després de la creació de clíniques del nadó en diferents ciutats del món, s'ha pogut observar que, si existeix una atenció precoç inclosa dins un programa d'educació odontològica, la població respon positivament i els comportaments i hàbits per promoure la salut poden canviar
Accions preventives
Els tractaments preventius es componen de diferents etapes, entre les quals cal destacar :
– Reversió del risc individual de càries: instauració d'hàbits de neteja/raspallat precoç i ús de fil dental , així com eliminació dels factors adversos com ara l'alt consum de sucres i l'alimentació nocturna. De la mateixa manera, s'ha d'intentar controlar la contaminació vertical de microorganismes cariogènics (transmissibilitat).
– Augment de la resistència de l'hoste: aplicació de fluor de baixa concentració a casa. El fluor, aplicat per la mare mitjançant un bastonet mullat amb la solució fluorada i els segelladors de foses i fissures en molars susceptibles de patir càries aplicats en la consulta, són una bona opció per augmentar la resistència de l'hoste.
– Tractament de xoc: dirigit a pacients amb alt risc de càries, en què s'intenta augmentar de forma ràpida la resistència de l'hoste netejant i controlant la placa, i aplicant solucions fluorades d'alta concentració.
Conclusions
Pel que s'ha discutit i analitzat, sembla lògic afirmar que l'assessorament odontològic per prevenir la càries en la primera infància és encara una necessitat real a totes les comunitats autònomes espanyoles.El tractament dental a partir dels 3 anys no és només d'alt cost, sinó que també és de gran dificultat, per la qual cosa es veu justificada la instauració de mesures preventives precoces, capaces de controlar l'aparició,o en el seu defecte, la progressió de la càries.
D'aquesta manera, l'atenció odontològica abastarà més persones i serà econòmicament més viable per la disminució dels aspectes quantitatius i qualitatius que la càries dental representa avui dia.Estem convençuts que el concepte d'odontologia per a nadons, encara inexistent a Europa però amb el suport de l'Associació Americana de Pediatria des del 2003 i aplicat des de fa més de 25 anys en altres països amb gran èxit, es presenta com una alternativa viable per canviar el panorama actual, començant per modificar la filosofia d'anar a l'odontòleg a curar en lloc de prevenir l'aparició de càries.
Atès que la majoria de nadons estan exposats a curesmèdiques però no odontològiques, els pediatres i els altres professionals de l'àrea de la salut tenen un paper important per ajudar els infants i les seves famílies a accedir a cures dentals en el primer any de vida, independentment que presentin algun problema o no, ja que la pràctica anirà enfocada a la prevenció, no a la curació.
Dra. Camila Palma,Dra. Cristina García,Dra Yndira González
Odontopediatria. Universitat de Barcelona. Barcelona
